I.      Infections broncho-pulmonaires

Fréquentes et potentiellement graves

1.    Broncho-alvéolite du nourrisson

A.   Définition

ð  Etat infectieux aigu des voies aériennes inférieures (bronches, bronchioles) voire atteinte du parenchyme pulmonaire

ð  Survient entre 2 et 8 mois

B.    Etiologie et épidémiologie

ð  Surtout virale

• Ø  VRS = Virus respiratoire syncytial

ð  Virus le plus responsable des épidémies chez les enfants

ð  Surtout d’octobre à janvier

ð  Transmission :

• o    sécrétions contaminées
• o    indirecte par mains ou matériel souillé
• Ø  Myxovirus para-influenzae

ð  Grosses épidémies dans les collectivités

• Ø  Adénovirus

ð  Cas généralement sporadiques

C.    Diagnostic

a)  Clinique

ð  Incubation silencieuse 3-12 jours

ð  Puis :

ð  Syndrome infectieux d’intensité variable : fièvre inconstante (svt absente pour VRS)

ð  Syndrome respiratoire :

• o    rhinite/rhino-phayngite puis toux sèche puis toux grasse avec gène respiratoire de type obstructive
• o    Signes de lutte : tirage + polypnée + whizzing voire détresse respiratoire
• o    Thorax svt distendu avec ronchii + sibilants + crépitants

ð  Signes associés selon virus :

• o    VRS : Otitte
• o    Para-influenzae : Syndrome grippal
• o    Adénovirus = troubles de conscience, erruption, adénopathie cervicale, conjonctive, myalgies, troubles digestifs
• Ø  Liés au terrain :
• o    Age : chez le nourrisson < 3 mois
• o    Chez les prématurés ou malformation broncho-pulmonaire
• o    Terrain allergique (ATCD familiaux asthme…)
• o    Terrain respiratoire fragile (malformation
• o    Cardiopathies congénitales
• o    Déficit immunitaire
• o    Etat carentiel
• Ø  Liés à la sévérité de la detresse respiratoire ou des signes associés
• o    Rythme respiratoire irrégulier
• o    Fréquente cardiaque augmentée ou diminuée
• o    Silence respiratoire
• o    Signes cliniques d’hypoxie = cyanose
• o    Signes d’hypercapnie = sueur, agitation, troubles conscience
• o    Perturbation alimentaire (refus du biberon)
• o    Gastro-entérite ou diarrhée aigue associée (risque de déshydratation)
• Ø  Liés aux conditions socio-économiques ou à l’environnement défavorable

b)  Eléments de gravité nécéssitant hospitalisation

D.   Evolution

ð  Favorable le plus svt :

• o    Signes d’obstruction disparaissent en 8 à 10 jours
• o    Toux résiduelle possible pendant 15 jours

ð  Récidive possible

• o    A partir du 3^ème épisode, on parle d’asthme du nourrisson => traitement continu préventif

ð  Parfois défavorable vers une bronchiolite oblitérante (signes d’obstructions persistent au-delà de 3-4 semaines)

E.    Complications

a)  A court terme

• o    Insuffisance respiratoire aigue grave
• o    Apnée
• o    Fausses routes alimentaires due à des troubles de la déglutition
• o    Surinfection bactérienne (reprise de la fièvre ou sécrétions purulentes)
• o    Asthme (bronchiolite = cause ou conséquence ?)
• o    Séquelles broncho-pulmonaires : insuffisance respiratoire chronique ou bronchite chronique chez l’adulte
• o    Pneumopathie bactérienne : pas de syndrome obstuctif + AEG marquée + altérations biologiques
• o    Tuberculose
• o    Syndrome d’inhalation d’un corps étranger ou trouble de la déglutition
• o    Mucoviscidose : test à la sueur = présence de sueur
• o    Insuffisance cardiaque du nourrisson : svt révélée par bronchiolite obstructive mais tachycardie + hépatomégalie + cardiomégalie + souffle cardiaque
• o    Rachitisme : insuffisance respiratoire plutôt progressive
• o    Asthme

b)  A longe terme

F.     Diagnostic différentiel

G.    Principes de traitement

ð  Hospitalisation : systématique en-dessous de 3 mois ou en cas d’éléments de gravité

ð  Traitement médical :

• o    béta-2-adrénergiques = vantoline (pour lever broncho-spasme)
• o    corticoïdes
• o    ATB en cas de surinfection
• o    Kiné de drainage respiratoire lorsque l’enfant n’arrive pas à évacuer les sécrétions correctement

ð  Traitement préventif = éviction des collectivités en cas d’épidémie

2.    Pneumonies aigues communautaires

Pneumonie = infection du parenchyme pulmonaire (virale ou bactérienne)

A.   Diagnostic

Evoqué par la clinique et affirmé par la radio

Signes cliniques ne sont pas assez spécifiques pour affirmer le diagnostic

a)  Signes cliniques

Permettent d’orienter vers une infection respiratoire basse

• o    Fièvre svt élevée
• o    Tachypnée
• o    Toux
• o    Anomalies auscultatoires localisées
• §   Diminution du murmure vésiculaire
• §   Râles alvéolaires
• §   Souffle tubaire
• o    Douleurs abdominales

b)  Diagnostic radiologique

Seul la radio pulmonaire peut affirmer le diagnostic

Opacité parenchymateuse (densité)

B.    Signes de gravité nécéssitant hospitalisation

ð  Sévérité des signes infectieux :

• §   Hyperthermie élevée
• §   Troubles hémodynamiques : tachycardie, augmentation du temps de recoloration
• §   Troubles de conscience

ð  Sévérité des signes respiratoires :

• §   Polypnée importante
• §   Signes de lutte
• §   Pauses respiratoires
• §   Difficulté de prise des biberons
• §   Signes d’hypoxies
• §   Signes d’hypercapnie

ð  Devant toute aggravation rapide des symptomes

ð  Liés à la fragilité du terrain :

• §   Cardiopathies
• §   Déficit immunitaire
• §   …

ð  Récidive de pneumonie : traduit un problème sous-jacent

C.    Attitude thérapeutique

• o    ATB à large spectre systématiques (même si viral) et en urgence car dégradation peut être rapide
• o    Mise en évidence du germe = hémoculture
• §    Infection bactérienne due à Bordetella Pertussis
• §    Peut être mortelle
• §    Pas de traitement curatif efficace
• §    Prévention = vaccination qui protège pendant environ 6 ans puis on ne revaccine pas car moins de décès chez les moins jeunes

II.   Cocqueluche

1.    Elements de suspicion

ð  Toux :

• o    Spasmodique paroxystique quinteuse
• o    Accès violents et répétés de la toux sans respiration efficace qui provoque une turgescence du visage
• o    Toux hémétysante = provoque vomissements
• o    Chant du coq : une fois la crise passée, le sujet reprend une grande respiration bruyante

ð  Entre les quintes de toux = aucun symptomes

ð  Recherche notion de contagion dans l’entourage, sachant que l’incubation peut être de 5 à 15 jours

2.    Examens complémentaires

ð  Radio thoracique : généralement normal mais permet diagnostic différentiel

ð  Biologie : NFS = hyperleucocytose inconstante et de courte durée

ð  Diagnostic direct = hémoculture sécrétion naso-pharyngée : peut être négatif

ð  Diagnostic indirect = 2 sérologies à 3 semaines d’intervalle : augmentation des anticorps entre les 2

3.    Diagnostic différentiel

ð  Nourrisson

• §   Asthme
• §   Infection trachéo-bronchique
• §   RGO
• §   Inhalation corps étranger
• §   Mucoviscidose
• §   Compression laryngo-trachéale (tumeur…)

ð  Enfant

• §   Pneumonie
• o    Jeune âge
• o    Quintes asphyxiante avec désaturation artérielle en oxygène
• o    Quintes apnéisantes
• o    Bradycardie
• Ø  Respiratoires :
• o    Bronchopneumonie
• o    Cocqueluche maligne
• §   détresse respiratoire majeur = hypoxie + tachycardie + défaillance mutli-viscérale cardiaque rénale et neurologique
• §   Pronostic sévère : décès ou graves séquelles pulmonaires
• Ø  Neurologiques
• o    Convulsions
• o    Encéphalopathies

4.    Complications et circonstances favorisantes

a)  Circonstances favorisantes

b)  Complications

 

Rq : 18% des morts subites du nourrisson seraient dues à des cocqueluches non diagnostiquées

5.    Signes de gravités et indication d’hospitalisation

• o    Quintes asphyxiantes
• o    Cyanose
• o    Bradycardie
• o    Apnée

ð  Réanimation avec parfois respiration artificielle

ð  Tout nourrisson < 3 mois avec suspicion de cocqueluche

ð  Signes biologiques : hyponatrémie, hyperlymphocytose, hyperplaquettose

6.    Principe thérapeutiques

ð  Réduire les complications

• o    Maintenir état nutritionnel
• o    Drainage des sécrétions

ð  Réduire contagion/transmission maladie

• o    ATB prophylactiques (= en prévention) au patient + entourage
• §   Ne traite pas la maladie une fois qu’elle est déclarée mais prévient son apparition
• o    Vaccination