La Grossesse
I) Anatomie et physiologie :
1) Généralités :
La fécondation a lieu au niveau des trompes. Elle correspond à …
La Grossesse
I) Anatomie et physiologie :
1) Généralités :
La fécondation a lieu au niveau des trompes. Elle correspond à J0.
La nidation a lieu au niveau de l’utérus après un certain délais, entre J6 et J12. L’endomètre maternel est capable de recevoir l’œuf fécondé entre J7 et J10.
Le développement du fœtus se fait en 2 périodes :
– la période embryonnaire : elle s’étale sur 2 mois, de la 3° semaine à la 10° semaine d’aménorrhée. Elle correspond à la mise en place des structures ;
– la période fœtale : elle s’étend de la 10° semaine d’aménorrhée au terme de la grossesse correspondant à 42 semaines d’aménorrhée. Elle correspond au développement des structures. Le moment idéal pour que le bébé arrive est à 40 semaines d’aménorrhée. A 41semaines plus 8 jours, on est en dépassement de terme. On parle de prématuré après 37 semaines d’aménorrhée, de grand prématuré entre 28 et 37 semaines d’aménorrhée et de très grand prématuré entre 25 et 28 semaines d’aménorrhée.
Le placenta dérive du trophoblaste. C’est un organe d’échange entre la maman et le bébé. Il y a une grosse activité hormonale permettant de maintenir la grossesse. Il fonctionne au départ en harmonie avec le corps jaune. Les nausées et les vomissements sont dus aux sécrétions importantes d’hormones par le corps jaune. Une fois que le placenta prend le relais, ces troubles s’arrêtent. S’il n’y a pas d’arrêt, il y a un problème psychologique. C’est une barrière plus ou moins étanche ne laissant pas passer les bactéries mais les virus, les médicaments, l’alcool, les anesthésiques. A terme, il mesure 16 à 20 cm de diamètre, 3 à 4 cm d’épaisseur, pèse entre 300 et 600 g et représente une surface d’échange de 7 à 12 cm2.
Le liquide amniotique ressemble plus ou moins à du sérum. Le rein du bébé devient fonctionnel à 2 à 3 mois de grossesse. C’est un liquide clair avec un rôle de protection mécanique (amortisseur), de protection immunologique. A terme, il mesure 1 L. Quand le liquide mesure moins de 200 mL, c’est un oligoamnios. Quand le liquide mesure plus de 2 L, on parle d’hydramnios.
Le bassin obstétrical est constitué d’un détroit supérieur entre lesquelles il y a l’excavation pelvienne.
L’utérus gravide mesure en moyenne 32 cm de large. Le poids passe de 70 g à 1,5 Kg. Il peut contenir 3 à 4 L. Il s’épaissit surtout au niveau du dôme utérin. Toutes ses fonctions (sensibilité, élasticité, extensibilité, contractibilité) sont exacerbées. A 4 mois, le dôme utérin est sous-ombilical.
Les adaptations physiologiques se font :
– au niveau des glandes mammaires : il y a une augmentation de volume jusqu’au 5° mois de grossesse, une pigmentation au niveau du sein. Le réseau veineux superficiel (= réseau d’Hallère) se développe. On peut avoir des sécrétions de colostrum dans les 2 premiers trimestres. Il y a aussi des vergetures. Tout le réseau se prépare à la lactogénèse qui se passe 3 jours après l’accouchement. Avant, il y a du colostrum ;
– au niveau de la peau : on a des mélasma ou masque de grossesse qui se produit plus chez les brunes. Ils touchent 85% des femmes dus à l’hypersécrétion d’œstrogène et au soleil. C’est une tâche colorée au niveau du visage avec des contours mal définis. On trouve aussi la ligne brune au niveau de la ligne blanche abdominale. 25% des femmes ont de l’acné pendant la grossesse. 60% des femmes ont des vergetures. C’est génétique.
2) Modifications physiologiques générales de l’organisme maternel :
a) Fonction respiratoire :
La respiration est davantage thoracique car l’utérus pousse les organes vers le diaphragme. La patiente est très essoufflée entre 4 et 5 mois puis se calme. Le débit ventilatoire est augmenté de 40%. La consommation en O2 est augmentée de 15%.
b) Fonction cardio-vasculaire :
Le cœur est refoulé vers le haut surtout en fin de grossesse. La tension artérielle est diminuée. Elle revient normo tendue à l’approche du terme. On parle d’hypertension lorsque la valeur est à 14/9. Il faut prendre la tension assis et couché.
On a une hyperpression veineuse car il y a une grosse compression des troncs veineux au niveau du bassin. Le débit sanguin est augmenté de 30 à 40%.
c) Fonction rénale :
Il y a une grosse augmentation du débit sanguin rénal. Le métabolisme de l’eau est énormément augmenté.
d) Fonction digestive :
Il y a beaucoup de nausées, de vomissements pendant le 1° trimestre avec aussi une hypersialorrhée. Il y a une augmentation de l’appétit et une atonie intestinale donc plus de constipation. Il peut avoir un problème de pyrosis au dernier trimestre.
e) Modifications biologiques :
Il y a une petite augmentation de la VS, une diminution des GR, une augmentation des GB, une augmentation du cholestérol car il rentre dans la fabrication des membranes cellulaires.
f) Adaptation psychique :
Il y a une grosse modification de l’image corporelle, pas évidente à être acceptée.
3) « Diagnostic » :
Ce n’est pas une pathologie.
90% des grossesses sont normales.
Le diagnostic clinique se fait par la disparition des menstrues.
Il y a 3 conséquences :
– le cycle menstruel est remplacé par le cycle gravidique ;
– une modification générale ;
– des modifications locales.
Le col est mou, fermé et postérieur.
Le diagnostic biologique se fait par la recherche des β-HCG sécrétés par le corps jaune.
4) Evaluation de l’âge d’une grossesse :
C’est ambigu, peu évident.
Il y a 2 façons :
– par les semaines de développement fœtal : on commence à compter à partir de J0 correspondant à la fécondation. On aura 266 jours de grossesse ;
– par les semaines d’aménorrhée : on commence à compter à J1 correspondant au dernier jour des règles. On aura 280 jours de grossesse.
5) Hormonologie de la grossesse :
L’hypertrophie du corps jaune pendant le2° à 3° mois sécrète beaucoup de stéroïdes. Elle est maintenue en place par le taux de β-HCG sécrété par le placenta.
Après, il y apparition d’une nouvelle glande : le placenta.
6) Examen prénataux :
La déclaration est à faire avant 14 semaines d’aménorrhée ce qui correspond au délais légal d’une IVG.
a) Echographie :
+ Première consultation :
Durant cette consultation, on confirme le diagnostic de grossesse. Puis on inspecte le col, on confirme le diagnostic de grossesse et on recherche les comportements à risque (tabac, alcool, drogue).
L’idéal est de faire une échographie autour de 12 semaines d’aménorrhée. L’embryon mesure 3 cm.
+ Deuxième consultation :
Au 2° trimestre, on fait une échographie à la 22° semaine d’aménorrhée (environ 5 mois). On recherche la morphologie des organes et on dépiste d’éventuelles malformations des organes.
+ Troisième consultation :
La 3° échographie se fait à 32 semaines d’aménorrhée (environ 8 mois). On mesure la croissance fœtale. En mesurant le diamètre bipariétal ce qu permet de voir si l’accouchement par voie basse est possible. On mesure le diamètre transversal abdominal et la longueur du fémur.
On vérifie l’insertion et la taille du placenta qui doit être normalement implanté haut, le volume du liquide amniotique, les mouvements actifs du fœtus qui se perçoivent entre le 4° et le 5° mois, les mouvements respiratoires.
b) Examens menstruels :
Ils sont non obligatoires. On vérifie tous les mois les mêmes paramètres :
– le poids de la patiente ;
– la tension artérielle ;
– la glycosurie qui pourrait signifiée un diabète ;
– l’albuminurie qui peut signer une pré éclampsie ;
– la palpation de l’utérus ;
– un toucher vaginal afin de vérifier l’état du col. Au fur et à mesure que la grossesse évolue, le col rétrécit ;
– une échographie soit abdominale, soit vaginale.
+ Examen du 6° mois :
On recherche des signes anormaux comme les contractions, des métrorragies, des leucorrhées.
+ Examen du 7° mois :
On devrait s’intéresser au bien être de la maman, car c’est à ce moment que ressortent les traumatismes antérieurs.
On pose la question s’il y a volonté d’allaiter.
On fait un examen du bassin afin de le comparer au diamètre bipariétal du bébé. S’il y a un doute, on fait une radio du bassin puis un scanner.
+ Examen du 8° mois :
On détermine la présentation. On recherche une infection au streptocoque B car il y a un risque important pour le bébé, une menace d’accouchement prématuré, un risque de rupture de membrane, un risque de fausse couche, une mort in utero.
S’il y a un déséquilibre de la flore intestinale, on aura un déséquilibre de la flore vaginale car c’est la même population mais avec des pourcentages différents. La flore vaginale de la maman va être bue par le bébé lors de l’accouchement. Si la patiente a utilisé beaucoup d’antibiotiques et à des mycoses, il faut lui conseiller de faire une cure de probiotiques pendant un mois par trimestre mais surtout durant le dernier mois. Il faut prendre des probiotiques avec des souches vivantes. Ces produits peuvent donner des gaz au début.
+ Examen du 9° mois :
On évalue le pronostic de l’accouchement par voie basse. On vérifie si le col s’est bien modifié. On évalue la souplesse du périnée en appréciant la distance entre l’anus et la vulve.
Il y a aussi une visite chez l’anesthésiste même si la patiente ne veut pas de péridural en cas de césarienne.
+ Dernières visites :
Durant les 2 dernières visites, on évalue les mouvements actifs du bébé. Le fœtus a des cycles de sommeil de 45 min à 2 h. Si la maman ne sent plus le bébé, il faut faire tout de suite une échographie.
S’il y a une baisse des mouvements, on a :
– soit une souffrance fœtale chronique à cause du diabète mal géré, d’une cholestase, d’un retard de croissance utérin ;
– soit une souffrance fœtale aigue à cause d’un terme dépassé, d’un décollement placentaire. La solution est la césarienne.
c) Dépistage de la trisomie 21 :
Il faut faire un dosage sanguin entre le 3° et le 4° mois de grossesse.
S’il est suspect, on fait une échographie en mesurant la longueur des fémurs et l’épaisseur de la nuque qui sont augmentées en cas de trisomie 21.
S’il est positif, on fait une amniocentèse avec un caryotype entre la 16° et la 18° semaine d’aménorrhée.
d) Symptomatologie de la femme enceinte :
Elles ont des problèmes de sommeil avec au 1° trimestre un gros sommeil, au 2° trimestre, ça va mieux et au 3° trimestre, des insomnies, des rêves, des cauchemars, des agitations. Les problèmes de sommeil sont souvent dus à des difficultés de position de confort pour dormir. On conseille le latérocubitus gauche pour décomprimer la veine cave inférieure.
Les autres signes sont :
– le stress ;
– les rachialgies ;
– les dorsalgies supérieures ;
– les sciatiques ;
– les tensions du bas ventre ;
– les douleurs du périnée ;
– les problèmes circulatoires : ils sont dus au port des bas de contention, à l’alimentation, à la constipation, à la diminution de l’activité physique ;
– le syndrome du canal carpien qui touche 80% des femmes au cours du 3° trimestre. La cause est hormonale. Il régresse spontanément.
7) Préparation à la naissance :
Les différentes techniques sont :
– la relaxation ;
– la sophrologie ;
– la préparation en piscine qui soulage beaucoup les tensions ;
– le chant prénatal qui facilite la relaxation et permet de calmer le bébé une fois né par les chants appris durant la grossesse ;
– l’haptonomie : c’est la prise de contact par le toucher. Elle permet de faire une relation à 3 entre les parents et l’enfant. On peut aussi intégrer les autres enfants lors d’une séance. On commence au 4° mois de grosses. Dans l’absolu, on devrait continue durant la 1° année de vie de l’enfant ;
– le yoga.
8) Hygiène de la grossesse :
Elle sera surtout prophylactique.
a) Alimentation :
Il faut très légèrement tout augmenter.
Les apports lipidiques doivent représenter 25 à 30% de la ration quotidienne.
Il faut augmenter les apports en calcium et en magnésium pour prévenir les crampes donc augmenter la consommation de fruits et de légumes.
Plus la patiente consomme des produits biologiques, mois elle aura de cochonneries à éliminer.
La maman a besoin de beaucoup d’oligoéléments, souvent par supplément.
Il faut surveiller les carences en fer. Normalement, le taux de ferritine d’une femme en âge d’être enceinte est compris entre 60 et 80 unités internationales. Pour remonter le taux de ferritine, il faut beaucoup de temps (plusieurs années). La carence peut provoquer des hémorragies délivrances, des complications de toute sorte, des avortements.
Il faut augmenter l’apport vitaminique. Il faut surveiller les carences en vitamines B9, B12 et en zinc.
Il faut éviter les aliments toxiniques (crustacés) surtout en fin de grossesse.
b) Hygiène buccodentaire :
Tous problèmes dentaires préexistants avant la grossesse et mal soignés peuvent flamber.
c) Rapports sexuels :
Ils sont sans problème en fonction des positions de la maman.
Ils sont à éviter en cas de menace d’accouchement prématuré.
d) Voyages :
Il n’y a pas de problème avant le 8° mois.
S’il y a de longs voyages de prévus, il faut prendre des veinotoniques et des bas de contention.
e) Sport :
Il faut le pratiquer modérément.
L’activité en piscine peut être pratiquée si le col est fermé.
9) Addiction et grossesse :
a) Tabac :
Il entraîne des fausses couches spontanées, augmente le risque de grossesse extra-utérine, augmente le nombre de rupture prématuré des membranes, augmente le risque d’hématome rétroplacentaire, augmente l’insertion basse du placenta, diminue le poids de naissance.
En 1972, 10% des femmes enceintes fumaient.
En 2000, 30% des femmes enceintes fumaient.
Il faut conseiller à la fumeuse de s’arrêter 6 mois avant la grossesse.
b) Alcool :
Il a des effets toxiques et tératogènes très importants.
Il entraîne une dysmorphie crânio-faciale, un retard de croissance intra-utérin, une malformation sur tous les systèmes, des troubles du comportement de l’enfant.
La règle est alcool zéro.
c) Drogues :
Le pire est la prise de LZD et de cocaïne.
Le cannabis donne des troubles du comportement de l’enfant.
d) Médicaments :
En général, ils sont proscrits.
Il faut éviter l’aspirine et les anticoagulants surtout en fin de grossesse.
La patiente peut prendre du Spasfon surtout en cas de contraction et des veinotoniques pour la circulation.
II) Pathologies :
1) Placenta praevia :
C’est une insertion anormalement basse du placenta.
Il entraîne des contractions utérines.
La patiente a des métrorragies indolores, rouges vives avec un utérus souple.
Il donne 9 fois sur 10 une césarienne.
2) Hématome rétroplacentaire :
La douleur est assez brutale avec des saignements noirs et un utérus très dur.
C’est une urgence pour la césarienne car il y a peu de temps pour le bébé.
Il concerne 1% des grossesses.
Il représente 20 à 35% de mort prénatal et 10% de complications neurologiques très graves.
3) Menace d’accouchement prématuré :
La patiente ressent des contractions douloureuses et régulières et le col se modifie comme si le travail commençait.
Il faut donner des médicaments pour ralentir les contractions plus du repos.
Il est favorisé par le tabac, les voyages, le stress.
4) Hypertension artérielle gravidique :
C’est une patiente ayant une tension normale avant la grossesse et une hypertension artérielle pendant la grossesse.
On parle d’HTA quand la tension artérielle est supérieure à 14/9.
Le traitement est le repos et les hypotenseurs.
5) Pré-éclampsie et éclampsie :
Les 3 signes de pré-éclampsie sont :
– les oedèmes bilatéraux des membres inférieurs touchant les extrémités avec un visage bouffi ;
– l’HTA ;
– la protéinurie.
L’éclampsie est une urgence médicale. Elle survient par un accident paroxystique survenant suite à une pré-éclampsie non traité. Les signes sont un œdème généralisée, une tension artérielle très élevée, une crise convulsive entraînant un coma. Il y a un risque de mort pour l’enfant et la maman. Le traitement est la césarienne.
