Prenez rendez vous chez votre ostéopathe paris spécialisé dans la prise en charge des nourrissons.
I) Les étapes du développement :
1. Etape intra utérine :
Elle se compte en semaine d’aménorrhée depuis le premier jour après le dernier jour des dernières règles. Mais généralement quatre semaines d’aménorrhée correspondent à 2 semaines de grossesse.
L’accouchement a lieu entre la 38ème et la 42ème semaines d’aménorrhée. S’il a lieu avant la 37ème semaine on parlera d’enfant prématuré. Au-delà de la 42ème semaines, il sera déclenché.
2. Période néonatale :
Durant cette période, qui correspond aux 4 premières semaines de vie, l’enfant est nommé nouveau né.
Elle se subdivise en deux périodes :
– les 7er jours on parle de période néonatale précoce
– du 8ème au 28ème on parle de période néonatale tardive
La période périnatale correspond à la période débutant de la 28ème semaine d’aménorrhée et se termine au 7ème jour de vie du nouveau né.
3. Première enfance :
Durant cette période, qui va du 28ème jour de vie 2ans (24mois), l’enfant est nommé nourrisson.
Remarque : pour les enfants prématurés leur âge civil se détermine par rapport à la date du jour de leur naissance mais leur âge de développement correspond à leur âge civil moins le nombre de mois de prématurité.
4. Deuxième enfance :
C’est à partir de cette période que se met en place la différence de croissance et de développement entre les hommes et les femmes.
Chez les femmes, elle va de 2 à 11 ans ; chez les hommes, elle va de 2 à 12 ans.
On la subdivise en deux périodes :
– de 2 à 5ans, quelque soit le sexe, c’est la petite enfance (période préscolaire)
– de 5 à 11 ou 12 ans, selon le sexe, c’est la grande enfance.
5. La puberté :
Chez les femmes, elle va de 11 à 14 ans et correspond à la période des premières règles.
Chez les hommes, elle va de 12 à 16 ans et correspond à la période de la première éjaculation spermatique.
II) Particularité de l’examen pédiatrique :
1. La relation avec l’enfant est triangulaire :
Elle se fait toujours entre l’accompagnant, l’enfant et le thérapeute.
Durant l’examen, l’enfant doit avoir confiance avec le thérapeute pour que la consultation puisse se dérouler correctement. Pour cela, si l’enfant est en âge de répondre, il faut lui demander où il a mal. Puis faire confirmer par les parents. Il faut toujours tenir compte du discours de parents vis-à-vis du comportement, de l’état de santé (…) de l’enfant mais il faut tout de même se méfier que les parents ne faussent pas, ni n’exagèrent ou au contraire ne minimisent la situation.
Remarque : quand on demande à un enfant de nous monter où il a mal au ventre, il montrera toujours le nombril.
2. Le sujet examiné n’est pas coopérant :
– de la naissance à l’angoisse du 9ème mois : si l’enfant est dans de bonnes conditions (n’a pas faim, ni trop chaud, ni trop froid…), l’examen doit se dérouler normalement mais s’il pleure tout le long de la consultation sans qu’il y est d’intervention du thérapeute cela traduit un problème. Il peut s’agir de colique du nouveau né, de pathologies neurologiques, d’une relation fusionnelle entre la mère et l’enfant. Dans ce dernier cas, soit on fait sortir la mère de la pièce soit elle participe au traitement.
– entre 9 et 24-36 mois : l’angoisse du 9ème mois correspond à la peur de l’étranger irraisonnée. L’enfant refuse de se séparer de ses parents par peur. Par conséquent l’approche de l’enfant est déterminante, il faut le mettre en confiance (lui faire des mimiques, jouer avec lui…)
– après 2-3 ans : l’enfant devient plus docile, il surmonte son appréhension mais son approche est toujours déterminante. Si la consultation se passe mal cela peut être du soit :
* que l’enfant est mal
* qu’il est fatigué (heure de consultation milieu de matinée ou vers 16 heure
* qu’il a une relation fusionnelle avec le parent
* qu’il a été traumatisé auparavant : syndrome des blouse blanche
* qu’il a un retard de développement psychomoteur : voir avec quel type de jouets il joue.
– à tout âge : il faut toujours faire attention au premier contact que l’on a avec l’enfant, la façon de le toucher et toujours commencer par les technique les plus simples et terminer avec les plus pénibles.
3. L’examen doit toujours être complet :
Il faut toujours considérer un enfant dans sa globalité et non pas par système.
III) Interrogatoire :
1. Le motif de consultation :
Il faut d’abord poser les questions à l’enfant et faire ensuite confirmer aux parents.
Il faut demander : pourquoi il consulte, depuis quand souffre-t-il, comment ça a commencé (aigu ou progressif), l’intensité de la douleur, l’évolution : cyclique, linéaire…, si c’est la première fois ou une récidive, l’élément déclanchant, ce qui aggrave, ce qui calme, les signes associés : troubles du comportement, fièvre, boiterie…, s’il y a eu une consultation médicale, des examens complémentaires avec les résultats, le diagnostique primaire qu’il en est ressorti (ATTENTION AUX EVOLUTIONS DES MALADIES), le retentissement sur la vie quotidienne : sport, l’école ou le travail… déceler aussi les bénéfices secondaire ( parents qui divorcent s’occupant mieux de l’enfant quand il souffre…)
2. Les données générales :
Il faut rechercher :
– si l’enfant est plutôt réservé, tonique (plus de traumatismes), lymphatique (risque de retard de développement)
– une modification du comportement
Pour les nourrissons, il faut connaître :
– le déroulement de la période périnatale : si la mère était sereine ou plutôt stressée, si elle a travaillé tard, comment elle a vécu sa grossesse, si elle a eu des maladies (la rubéole entraîne des malformations fœtale).
– comment c’est déroulé l’accouchement, le terme, s’il a été déclenché ou une césarienne programmée (enfant pas près donc agression), ventouses, forceps, césarienne d’urgence (et pourquoi), la durée du travail (des premières contractions, au début de l’expulsion), une prise de morphine avec le péridurale (troubles respiratoires de l’enfant).
– la période néonatale précoce : le poids (petit poids du au tabac, l’alcool, retard de développement), comment a été accueilli l’enfant.
– le type de nutrition, le sommeil, la digestion (constipation diarrhée mal absorption) alternance de deux : problème d’intestin, vomissement (efforts musculaire) ou régurgitation ( valvule oeso-cardiaque immature donc remonté du contenu)
– la propreté de enfant : dans les troubles psychomoteurs : retards de contentions sphinctériennes : énurésie (pipi au lit) ou encoprésie (défécation).
– le langage : 1 ans quelques mots
18 mois 10aine de mots
3ans langage acquis
– habitude de sucette ou pouce.
3. Les antécédents personnels :
* Sphère ORl : angine, otites (voir otites séro-muqueuses OSM), rhinopharyngite… à répétition (trompe d’Eustache)
* Sphère pulmonaire : crise d’asthme, bronchiolites (infectieuses virales, si hospitalisation…)
* Sphère cardiaque : souffle (si diagnostiqué, traitement chirurgical…)
Coarctation aortique rétrécissement de aorte spontané : détection : diminution ou abolition du pouls fémoral, a faire systématiquement car se déclanche spontanément ; s’il y a un doute envoyer d’urgence à l’hôpital (chirurgie).
* Sphère urinaire : infection urinaire à répétition anormal ou si rein unique
* Sphère endocrinienne : nanisme…
* Peau : eczéma (nervosité), psoriasis…
* Locomoteur : antécédents traumatiques (fractures, plâtres…), chirurgicaux, pathologies musculaires.
4. Les antécédents familiaux :
La présence de maladies héréditaires, de pathologies graves (cancers, mort subite…), de rein unique… dans la famille, la fratrie. S’il y a une consanguinité.
5. Les traitements antérieurs ou en cours :
Exemple : un traitement au corticoïde à inhaler pour l’asthme : fragilité des os et risque de candidose (muguet : points blancs sur la langue), antibiotiques, diabète…
6. Les inquiétudes des parents :
Elles sont surtout portées sur la vision, l’audition et le développement.
Il faut observer leur attitude s’ils exagèrent, minimisent, faussent la situation ; s’il y a une distance anormale entre eux et leur enfant (il faut protéger l’enfant).
7. Le carnet de santé :
a. La croissance : la taille, le poids, le périmètre crânien, les courbes à la fin du carnet.
Les différentes mesures effectuées sur l’enfant doivent être reportées sur le carnet de santé. Celles-ci doivent être comparées au précédentes et aux normes afin de déceler toutes anomalies.
Pour mesurer, la taille on utilise une toise : les pieds joints, à plats, les jambes tendues et le dos droit contre le mur. On peut aussi utiliser une « pince » pour les nourrissons, il faut bien tenir la tête et étirer les jambes.
Pour mesurer le poids pour les nourrissons on utilise un pèse bébé.
Pour le périmètre crânien, il faut bien le prendre correctement au niveau des bosses frontales et de l’inion à l’aide d’un mètre de couturière.
Afin d’analyser correctement le développement de l’enfant, on trouve plusieurs courbes dans le carnet de santé
– le poids : une pour le premier mois, une entre 1 et 3 ans et une autre entre 3 et 20ans
– la taille : une entre 1 et 3 ans et une autre entre 3 et 20ans
– le périmètre crânien
– l’indice de masse corporel (BMI) pour la corpulence (le poids / (taille)² )
Remarque : il se peut que le premier jour de la naissance le nouveau né est une perte de poids physiologique allant jusqu’à 10 % de son poids, au-delà, c’est pathologique.
b. Les autres informations du carnet de santé :
– la vaccination :
Exemple de vaccin : – PENTACOQ : polio, diphtérie, tétanos, coqueluche, haemophilus et hépatite B – BCG (tuberculose)
Ils permettent de prévenir de épidémie en injectant une quantité infime et inactive du microbe ou de la bactérie afin de produire une réaction immunitaire et en créant une mémoire immunologique.
Il faut vérifier régulièrement si les vaccins sont à jour.
Avant de faire un vaccin anti tuberculinique on peut faire un test tuberculinique : on injecte une petite quantité de la tuberculine en intradermique. Ensuite, en cas de contamination tuberculeuse, il se crée une réaction inflammatoire du à une réaction immunologique lors de la rencontre entre le bacille de Koch et la tuberculine. La taille de la réaction varie selon le degré de contamination.
Après avoir fait le vaccin on fait ce test afin de savoir s’il a pris. S’il y a une réaction inflammatoire : il y a une mémoire acquise, s’il n’y a pas de réaction, il n’a pas fonctionné. Dans ce dernier cas on peut le refaire une seule fois (jamais plus de deux).
Après une vaccination au ROR (rubéole, oreillon et rougeole), il se peut que l’enfant déclenché une rubéole.
– information sur l’accouchement : le terme, le déroulement et les gestes effectués (accouchement eutopique (normal), bébé sondé pour qu’il respire…, s’il a été déclenché, taille, poids de naissance, date et heure….)
– – le score d’APGAR : il se prend à la première minute de vie et à 5 minutes, il permet d’évaluer l’état initiale et nouveau né et son évolution ; il est normal s’il est supérieur à 7, mise sous masque à oxygène entre 7 et 4 et réanimation quand il est inférieur à 4. (voir tableau plus bas)
– examens radiologiques
– hospitalisation
– maladies contagieuses et épidémies…
| 0 point | 1 point | 2 points | Score | |
| Fréquence cardiaque | Inférieure à 80/min | 80 à 100/min | Supérieure à 100/min | |
| Respiration | Absence | Lente et irrégulière | Normale | |
| Tonus musculaire | Hypotonie | Flexion des membres | Cri vigoureux | |
| Réactivité | Nulle | grimaces | Vive | |
| Coloration | Pâle ou bleue | imparfaite | rose |
IV) Généralités sur l’examen clinique :
1. Approche générale :
L’interrogatoire doit se faire de telle sorte à établir une relation de confiance. Il faut demander aux parents d’amener et de déshabiller l’enfant sur la table afin de ne pas le traumatiser.
Lorsque qu’il quitte ses vêtements, il faut regarder s’il fait des mimiques ou gestes traduisant de la douleur.
Il faut avoir une approche progressive mais ferme tout en s’assurant du confort du patient.
2. L’inspection :
On recherche une anomalie.
a. Coloration et aspect de la peau :
Normalement la peau est rose pâle.
On recherche : une pâleur : décoloration des muqueuses conjonctives des paupières inférieures
– une cyanose : bleue violet : problème d’irrigation…
– un ictère : il est physiologique dans les 2-3ème jours de la vie néo-natale et disparaît en une semaine après exposition aux UV. S’il apparaît dans la première journée de vie, il est pathologique et peut être du à une maladie hémolytique qui entraîne une destruction des cellules sanguines. S’il est toujours présent après 3 semaines de vie, c’est qu’il y a une obstruction de voies biliaire, il est du à la bilirubine.
– Un teint grisâtre, terne qui signe un problème de santé, c’est une urgence médicale.
– Une éruption : il faut l’analyser et savoir s’il s’agit d’une piqûre d’insectes ou d’une maladie virale (varicelle…)
– Des traces violacées : marbrures au niveau de genoux qui signent des problèmes cardio-vasculaires, des troubles circulatoires périphériques.
– Bleus, il faut les dater pour exclure un syndrome de Sylvermann, il peut s’agir aussi d’une hémophile….
– Lésions de grattages : différenciés si elles sont dues à des boutons, s’il s’agit d’un prurit d’origine parasitaire (remarque dans les leucémie, associées à une altération de l’état générale et on retrouve un prurit généralisé).
– Plaies infectées et/ou non traitées.
– Troubles de la pilosité : par rapport au sexe, à l’âge qui traduisent bien souvent des troubles hormonaux (hypertricose : poils dans les oreilles).
– La coloration de extrémités : lèvres, ongles (doigts et orteils) ; blancs dans les syndromes (que au niveau de mains) ou maladies (tout le corps) de Reno qui est une vasoconstriction des vaisseaux.
– Tache mongoloïdes : visible le plus souvent chez les personnes d’origine asiatique ou africaine, elles ne sont pas pathologies et sont essentiellement localisées au niveau de fesses (pseudo tâches de vin).
– Le milium : petite pustules blanches surélevées de la taille d’une tête d’épingle, non érythémateuse localisées essentiellement au niveau du front, du nez et du menton. Elles sont du à une rétention de sébum dans les orifices des glandes sébacées. Elles apparaissent à la 1ère semaine de vie et disparaisse spontanément en quelques semaines.
– Le miliaire rouge : petites vésicules érythémateuses localisées au niveau de la face et du tronc. Elles sont du à l’obstruction des canaux des glandes sudoripares. Elles disparaissent rapidement après traitement.
– Erythème toxique : macules érythémateuses disséminées sur tout le corps qui arrive au 2-3ème jour de vie d’étiologie inconnue mais qui disparaît spontanément en une semaine.…
b. Etat nutritionnel de l’enfant :
A l’observation on regarde l’aspect corporel (maigre/gros).
Une maigreur peut être du à des troubles de mal absorptions : maladie cœliaque qui entraîne des carences similaires à une mal nutrition. Des yeux enfoncés avec des cernes profondes et sombres signent un déficit nutritionnel.
On doit faire très attention à l’état d’hydratation de l’enfant ; on examine :
– la fontanelle antérieure : déprimées en cas de déshydrations
– le sillon genycogugale qui est sec en cas de déshydrations
– un plis de peau « persistant » : lorsque l’on pince la peau, le pli formé disparaît immédiatement si la personne est correctement hydratée mais il met du temps à se résorber si elle est déshydratée.
c. Les yeux :
L’examen des yeux est difficile chez le nourrisson, pour cela on lui tourne la tête et il va ouvrir spontanément les yeux (attention à la luminosité).
On recherche un strabisme :
– un strabisme convergent intermittent est physiologique jusqu’à l’âge de 6 mois après il faut s’en inquiéter
– un strabisme divergent est pathologique il faut l’avis d’un ophtalmologue.
Un enfant est capable de suivre un faisceau lumineux dès quelques semaines de vies.
d. Déformations visibles :
– Au niveau des membres, on recherche un aspect de fracture récente ou des cals vicieux déformants ; une malformation (digitale : 4 ou 6 doigts, ou autres) ; un pied bot, creux ou convexe…
– Au niveau des ganglions on recherche une adénopathie cervicale ou inguinale
– Au niveau du crâne on recherche une micro ou une macrocéphalie
– Au niveau de la face on recherche un strabisme, une fente palatine (le palais n’est pas formé, il y a une régurgitation du lait par le nez), épicanthus (replis tissulaire vertical au niveau de l’angle interne de l’œil qui augmente la distance entre les deux yeux, souvent visible dans la trisomie 21 mais pas spécifique)…
– Au niveau du thorax : un thorax en entonnoir : le sternum est reculé par rapport au côtes : aspect d’enfoncement ; le thorax en carène : le sternum est avancé par rapport au côtes : aspect de pointe, de proéminence. Ces malformations sont associées à des troubles respiratoires et souvent associés à d’autres malformations.
– Au niveau de l’abdomen : on recherche des hernies ombilicales (pas totalement pathologiques avant 1 ans), de la ligne blanche ou inguinale qui peuvent être parfois très proéminentes. On recherche aussi un abdomen qui peut être ballonné, soit de façon globale par des gaz lors de constipation, soit de façon localisé à cause d’une sténose du pylore : il y a un rétrécissement important au niveau du pylore qui empêche les substances d’avancer qui est suivie d’une dilation. Pour le diagnostiquer, on fait un TOGD : transit oeso-gastro-duodénal à l’aide d’un produit opaque, à la radio on verra le rétrécissement….
– Au niveau du rachis : on recherche une scoliose, une cyphose ou une lordose accentuée.
– Au niveau génital : on recherche un hydrocèle : épanchement liquidien dans la bourse autour du testicule, lorsque l’on place une lumière en arrière elle doit passer en arrière ; si c’est opaque alors il s’agit un kyste ou d’une autre masse dure. C’est fréquent chez les garçons de moins d’un an. On recherche un phimosis : adhérence du prépuce à la verge. Parfois l’anneau du prépuce (sa partie terminale) peut être resserré et ne permet plus ou difficilement de découvrir le gland par absence de décalottage, le traitement est parfois chirurgical mais il se fait souvent progressivement de manière naturelle. On recherche un paraphimosis :c’est une situation de blocage du prépuce sur le pénis, derrière le gland. Le prépuce ne pouvant se rétracter pour revenir à sa position normale, recouvrant le gland. Ça peut entraîner une compression de la verge (aspect de champignon) qui peut entraîner une nécrose. Il s’agit donc d’une urgence chirurgicale.
e. La respiration : superficielle ? tirage ? abdominale ?
La fréquence normale :
– nourrisson : 30 à 40 cycles/min
– petit enfant : 20 à 40 cycles/min
– grand enfant : 15 à 25 cycles/min
– adolescent et adulte : 12 à 16 cycles/min
On recherche des signes de lutte respiratoire, de tirage sternal (dépression au niveau sus sternal lors de l’inspiration)…
f. Le système cardio-vasculaire :
On recherche une turgescence jugulaire battement anormale de façon forte des jugulaires visibles dans les insuffisances cardiaques droites.
On recherche une circulation périphérie visible (au niveau du ventre…) dans l’hypertension portale (peut être associer à une ascite).
Et on recherche une cyanose de extrémités.
g. Le système nerveux :
Les mouvements doivent être symétriques. L’enfant doit avoir une bonne mobilité de toutes les parties du corps.
h. Le comportement :
Il faut être attentif dès le début de la séance et faire attention aux enfants hyperactifs qui touchent à tout.
3. La palpation :
Avant de commencer il faut penser à se réchauffer les mains ; il faut expliquer ce que l’on va faire ; être ferme mais agressif (pour les enfants un peu énervés !) ; il faut rassurer les parents et lors de la palpation être attentif aux mimiques du patient qui traduisent une douleur mais qui ne sera pas forcement exprimer verbalement.
a. Examen systématique des chaînes ganglionnaires :
On fait une palpation systématique au niveau cervical et inguinal. On regarde leur aspect, taille… (pierreux : hémopathies)
b. Examen systématique du crâne et des fontanelles :
On recherche : une dépression lors de déshydratation,
– un aspect bombé dans l’hyper tension intracrânienne (HTIC) du soit à l’obstruction à l’écoulement du LCR, soit des maladies néoplasiques ou infectieuses du SNC. Elle est souvent associée à des vomissements en jet, des maux de tête mais peut aussi être simplement associée à une toux et des pleurs.
– Une poche séro-sanguine sous dermique, elle est due à une aspiration , liée à la pression, soit lors de la perte des eaux, soit lors d’utilisation de ventouses. L’appel d’air décolle les tissus sous dermiques et du sang comble l’espace. La bosse peut se déplacer selon la position du nourrisson. Elle disparaît généralement en 2 ou 3 jours.
– Un céphalhématome : c’est un hématome sous périosté du soit au frottement de la tête du nouveau né contre la table interne de l’iliaque de la mère, soit lors d’utilisation de forceps qui provoque une micro fracture des os. Il disparaît en une dizaine de jours mais il y a un risque de calcification qui provoque une masse dure qui se résorbe en plusieurs mois.
– Une symétrie du crâne : une plagiocéphalie : aplatissement au niveau de l’occiput avec une proéminence de la bosse frontale diamétralement opposée. C’est fréquent lorsque la position de couchage du nouveau né est identique à chaque couchage. C’est plus marqué chez les enfants qui ont un torticolis.
Une crâniosténose : c’est la fermeture prématurée d’une suture (fréquemment la suture métopique on aura une trigonocéphalie associée à une microcéphalie (traitement neurochirurgical)).
– Une douleur à la pression des sinus qui signe une sinusite (remarque : le sinus frontal n’est pas encore formé et leur taille varie selon l’âge).
c. Le cou du nouveau-né :
On recherche des kystes, une adénopathie, une fracture de la clavicule.
On vérifie la mobilité du cou en rotation, side et flexion/extension qui sera réduite dans les cas de torticolis ou d’hématome sur le SCOM.
Remarque : jusqu’à 2 semaines de vie, un nourrisson ne peut pas tourner la tête tout seul. A partir de 2 mois, il fait des rotations à 90° en décubitus et à partir de 3 mois il tient sa tête verticale en position assise.
On recherche une raideur de la nuque dans les syndromes méningés : on saisie la tête, tout en se couchant sur les jambes afin qu’elles ne se replient pas, on emmène la tête du bébé en flexion. On recherche une résistance et éventuelle le repliement des jambes contre le ventre.
d. Le nez et la gorge :
Pour vérifier si le nez est bien fonctionnel, on vérifie que l’orifice postérieur soit bien percé et on vérifie que l’air circule des deux côtés en bouchant une narine et on voit si l’air circule de l’autre côté.
On vérifie que le frein de la langue ne s’insert pas trop en avant : un ankylogloss, qu’elle ne présente pas de tuméfactions.
On recherche une éventuelle déviation de la luette, la symétrie et la mobilité du voile du palais, qui en cas d’anomalie traduit une atteinte nerveuse centrale ou des nerfs crâniens.
On examine les amygdales : leur taille, leur couleur :
– augmentation de leur taille, très rouge avec de tache blanche : angine blanche
– augmentation de leur taille, très rouge et gonflement de la luette : angine rouge
– il faut toujours faire un dépistage bactériologie afin de prescrire, seulement en cas d’infection bactérienne, des antibiotiques.
– Présence de trous : cryptes : non pathologique mais il faut faire attention car des aliments peuvent se loger dedans et peut faire penser à une angine blanche.
Remarque : une angine rouge à streptocoque non traiter peut entraîner un rhumatisme articulaire aigu associé à un souffle : le streptocoque se fixe sur les valves cardiaques.
On examine la bouche dans son aspect global :
– signe de Koplik : tache blanche violacée sur la face interne des joues : premier signe de la rougeole pendant la période d’incubation, souvent associées à une toux et le nez qui coule.
– Muguet buccale : taches blanches sur le palais et dans la bouche, il faut un traitement car l’inflammation peut entraîner l’arrêt de nutrition chez les nouveau nés, de plus ça ne guérit pas tout seul. On le retrouve dans les candidoses, les mycoses, la prise de corticoïde par inhalation dans les traitement de l’asthme si le patient de ne rince pas la bouche. Le nouveau né peut être contaminé lors de l’accouchement par candidose vaginale de la mère.
On examine la langue :
– Langue dépapillée : sur un côté, elle est lisse et luisante : avitaminose (carence)
– Langue saburrale : recouverte d’un dépôt blanchâtre : trouble digestif
– Langue sèche : déshydratation
– Langue géographique : zones dépapillées de formes variées qui représentent plus ou moins une carte : allergie
– Langue framboisée : papilles gonflées et rouges : scarlatine.
– Langue villeuse : langue dépapillée, desquamée avec des bordures épaisses et blanches
– Leucoplasie de la langue : placard blanc, épais, à l’aspect purulent : infection.
– Tumeur de langue : bosse quand on tire la langue avec une hypotonie de la partie antérieure (langue pendante).
On examine l’état des dents (caries, porte d’entrée aux infections) et l’occlusion.
e. Le thorax :
L’index thoracique : diamètre transversal / diamètre antéro-postérieur
– chez le nourrisson : 1
– chez les enfants de 1 an : 1,25 (diamètre transversal est supérieur au diamètre antéro-postérieur)
– chez les enfants de 6 ans et l’adulte : 1,35.
Chez le nourrisson, la paroi thoracique est d’extrême souplesse et de forme arrondie.
Il a un possible engorgement mammaire et une hypertrophie des glandes mammaires avec un possible écoulement de « lait de sorcier » du a l’imprégnation des œstrogènes de la mère.
On peut trouver des mamelons surnuméraires sur la ligne médio-claviculaire ou au niveau sous axillaire.
On observe la respiration : elle est normalement abdominale : lors de l’inspiration le ventre se gonfle mais si la respiration abdominale augmente (volume), il faut penser à une pathologie pulmonaire. Si la respiration est thoracique, il faut suspecter une pathologie abdominale ou thoracique qui gène le diaphragme.
On peut avoir une respiration périodique irrégulière mais physiologique : on a une alternance de période où la respiration est normale puis le rythme ralentit progressivement jusqu’à parfois provoquer de courtes apnées mais il n’y a jamais de bradycardie associée ; mais si les apnées sont associées à une bradycardie il peut s’agir soit d’une pathologie cardio-respiratoire, soit une pathologie neurologique.
On recherche les vibrations vocales : on englobe le thorax et on demande de dire 33 ou on s’aide des cris, on recherche un frémissement dans les doigts qui doit être homogène. Si la transmission diminue c’est qu’il y a une anomalie du parenchyme, de la plèvre ou de la paroi.
Chez les petits et grands enfants :
Chez les filles, on a un développement des seins dès l’âge de 8 ans, il peut être asymétrique au début mais l’écart s’efface lors de l’adolescence.
On observe la respiration qui doit être régulière, une transmission des vibrations vocales, une éventuelle déformation.
f. Le cœur :
On palpe systématiquement les pouls fémoraux afin d’exclure une coarctation de l’aorte : elle se diagnostique par une diminution des pouls fémoraux par rapport aux pouls du membre supérieur ou une variation entre les pouls fémoraux droit et gauche. Il s’agit d’un rétrécissement de l’aorte situé soit au niveau à la sortir du cœur, soit tout le long de son trajet.
g. L’abdomen :
On recherche une hernie de la ligne blanche, ombilicale ou inguinale. On fait forcer en faisant tousser le patient. On recherche un diastasis des grands droits.
On examine les veines superficielles de l’abdomen.
On palpe l’abdomen avec les jambes fléchies. Pour les nourrissons, on peut les passer sur le ventre, il va replier spontanément les jambes sous le ventre, on peut alors palper le ventre par-dessous.
On palpe le bord inférieur du foie, la pointe de la rate, le colon à la recherche de kyste, les deux reins et parfois la vessie.
On recherche une sténose du pylore, lorsque l’on fait avaler quelque chose on voit le péristaltisme sur la partie supérieure de l’abdomen. La maladie de Hirsprung : mégacolon congénitale : il repousse le diaphragme vers le haut et on peut sentir une masse sus-pubienne.
Il peut y avoir un valvulus qui est retournement de l’intestin grêle qui entraîne un arrêt du transit avec des vomissements et arrêt de la circulation sanguine on a donc un risque de nécrose, il s’agit d’une urgence médicale. A la palpation, on trouve une masse douloureuse.
Si on trouve un ventre de bois il s’agit d’une péritonite, il s’agit également d’une urgence.
h. L’appareil locomoteur :
* Les pieds : on fait un test pour savoir si le pied est pathologique : on le réaligne et on l’emmène en flexion dorsale ; si le pied revient à sa position initiale c’est qu’il s’agit d’une déformation du à un mauvais positionnement dans l’utérus mais s’il ne revient pas ou qu’on ne peut pas l’emmener dans cette position, il est pathologique.
– métatarsus varus : on peut ramener le pied dans l’axe mais on ne peut pas faire de flexion dorsale : le pied est en pseudo-inversion au niveau de l’avant pied.
– métatarsus adducteur : adduction de l’avant pied est possible mais le retour dans l’axe est impossible.
– pied convexe : anomalie osseuse visible à la radio.
– pied talus direct : la flexion dorsale est possible mais il ne revient pas dans sa position de départ.
– cavus du pied : il y a un pli au niveau du calcanéum.
– pied bot varus équin : le pied est en varus est repose sur son bord externe, il est sur la pointe et en flexion plantaire et l’avant pied en adduction : équin. (http://piedbot.ifrance.com)
* Les jambes : elles sont normalement incurvés.
– chez les nourrissons : le genus varus est physiologique
– à 3 ans et demi : genus valgus
– à 7ans le centre des genoux sont centrés sur l’axe.
L’axe passe par le centre de la tête et le bord externe de la malléole externe.
On décèle une anomalie après l’âge de 10 ans.
On recherche une torsion du tibia, l’enfant est en décubitus les genoux tendus, les deux pieds doivent être parallèles et dans l’axe. Si le tibia est en rotation interne le pied part en dedans et s’il part en rotation externe, le pied part en dehors (idem en charge).
* Les hanches : on recherche les hanches à risques et les luxations congénitales de hanche
On utilise : – soit la manœuvre d’Ortolanie : l’enfant est en décubitus les jambes fléchies à 90° avec l’index et le majeur sur le grand trochanter et le pouce au niveau du petit trochanter.
On fait une compression dans l’axe afin de faire sortir la hanche du cotyle : hanche instable.
Puis on fait une pronation pour faire sortir la tête en arrière et une supination, soit pour replacer la tête soit pour faire sortir la tête en avant.
Au passage, on teste la tension des adducteurs en emmenant les jambes en abduction qui doivent toucher la table. Physiologiquement, il y a une petite résistance à 60° du à l’hypertonie musculaire.
– soit la manœuvre de Barlow : elle est plus sensible mais le principe est identique, seule la prise de l’enfant change. Le thérapeute saisie l’enfant avec une main au niveau du bassin et la symphyse et l’autre main elle identique. Ensuite, on fait les mêmes mouvements.
* Le rachis : on recherche : une spina bifida aberta : myeloe-ningocele : sortie de la queue de cheval, de la dure mère et du sac dural du à la non fermeture de la vertèbre.
– une spina bifida occulta : meningocele : sortie du sac dural et de la dure-mère et du LCR : le sac peut grossir et prendre des proportions impressionnantes mais on a pas forcément de sortie du sac dural.
Chez les plus grand on recherche une scoliose ou des courbures anormalement accentuées. On peut observe la marche (boiterie), la longueur des jambes…
j. Examen neurologique :
Chez les nourrissons, il est difficile car il est difficile de le reproduire donc en cas de doute toujours renvoyer vers le médecin ou un spécialiste.
* Comportement : on observe la position du bébé (quadriflexion), les mouvements spontanés et symétriques, les réactions d’adaptations à la lumière et au son (réactions de fuites).
* Le tonus en passif : attitude en quadriflexion en décubitus.
– on a une hypertonie des membres et une hypotonie de la tête et du cou
– en position assise on a une cyphose globale (absence de musculature para vertébrale et lombaire)
– en position ventrale on a un repli spontané des jambes sous le ventre et rotation de la tête : retour à la position fœtale
– on mesure l’angle talon oreille : le bébé est en décubitus, on lui tend les jambes et on fléchit les cuisses sur le bassin : il y a normalement un angle à 90° si on dépasse c’est qu’il y a une hypotonie.
– on mesure l’angle poplité : on emmène la jambe en abduction (comme une grenouille) les genoux dans l’alignement du bassin puis on tend la jambe : physiologiquement jusqu’à 90°, si on dépasse : hypotonie, si on ne l’atteint pas : hypertonie.
– on mesure la dorsiflexion du pied : physiologique entre 0et 20°.
– on fait le signe du foulard : (la main sur l’épaule opposé) on emmène le coude du bébé vers la ligne médiane : normalement il ne la dépasse pas.
– on fait le test de retour de l’avant bras : on emmène le bras en extension puis on lâche et normalement le bras doit revenir à sa position de départ de manière passive.
* Le tonus actif : test de la marche : porte l’enfant et met ses pieds en contact avec la tête et spontanément il doit se repousser.
– « le test de la tête » : le bébé est en décubitus, le thérapeute le saisie sous les épaules et les redresse : normalement, le nourrisson contracte les muscles de façon à garder la tête dans l’axe et lutte contre une bascule à droite ou à gauche (side), on peut lui soutenir légèrement la tête si on voit que sa tête part trop en arrière.
* Tonus musculaire :
– tonus de repos : le bébé a une position en quadriflexion (les membres en flexion et abduction) avec une hypotonie de la tête et une motricité spontanée.
– Tonus axial : on fait la manœuvre de tiré assis : on saisie le bébé par les bras et on tire en position assise, normalement ses bras doivent rester fléchis (si extension = hypotonie) et la tête doit rester dans l’axe et il doit la tenir droite quelques secondes (si la tête est un poids mort = hypotonie).
– Tonus de la tête : il se fait à la suite du test du tonus axial. Le bébé est en position assise et on lui place la tête en flexion : il doit normalement être capable de la redresser. On fait la même chose en emmenant la tête en extension. Si ce n’est pas le cas = hypotonie.
– Tonus du cou : le bébé est en décubitus, on lui fait faire une rotation de tête. Normalement, il est impossible de dépenser l’épaule avec le menton. Si le menton peut atteindre et dépasse l’épaule c’est qu’il y a une hypotonie.
– Attitude en position ventral : lorsqu’on place le bébé en procubitus, la tête dans l’axe. Il doit normalement dégager sa face en tournant sa tête des deux côtés en cas d’un obstacle d’un côté. Il doit également replier ses membres sous son tronc. Si on cherche à étendre les membres, il doit être capable de les replier. Si le bébé est incapable de soulever son bassin en repliant les jambes ou sur le test d’étirement il est incapable de replier les membres c’est qu’il présente une hypotonie.
* L’étude des angles :
– Angle talon oreille : le bébé est en décubitus, on emmène une jambe en flexion et on cherche à l’emmener en direction l’oreille (mais bloquer au niveau du thorax ou de l’épaule) en bloquant l’autre jambe. Si on arrive à toucher l’oreille c’est que le bébé souffre d’une hypotonie.
– Angle poplité : on place la jambe en flexion de la cuisse sur le thorax puis on cherche à faire une extension de la jambe. Normalement on ne peut pas dépasser 90°, si c’est la cas c’est qu’il y a une hypotonie.
– Angle de dorsiflexion plantaire : on cherche à faire toucher la face dorsale du pied contre la face antérieure de la jambe. On doit faire un angle de 20°.
* Les tests :
– Le signe du foulard : le bébé est en décubitus, on cherche à emmener sa main sur son épaule opposée et de faire dépasser la ligne médiane avec son coude qui est possible seulement en cas d’hypotonie.
– Le test de traction du membre supérieur : le bébé est en décubitus, on tracte son poignet vers le haut (avant) jusqu’à décoller son épaule de la table, il doit normalement conserver une certaine flexion du coude sinon il s’agit d’une hypotonie
