Pathologies de l’épaule non traumatique
I) Rappels anatomiques :
Ce sont des pathologies très fréquentes.
1) …
Pathologies de l’épaule non traumatique
I) Rappels anatomiques :
Ce sont des pathologies très fréquentes.
1) Généralités :
L’épaule est un complexe articulaire avec plusieurs articulations : l’articulation gléno-humérale, l’articulation acromio-claviculaire et l’articulation sterno-claviculaire.
Elle a 2 plans de glissement :
– entre l’espace sous-acromial et le massif trochitérien. Dans cet espace se trouve la coiffe des rotateurs ;
– l’espace scapulo-thoracique.
La glène est de diamètre très inférieur à celui de la tête humérale donc elle est renforcée par le bourrelet glénoïdien ou labrum mais celui-ci est moins résistant qu’au niveau de la hanche.
Cette articulation est très mobile donc elle est instable.
L’épaule s’enraidit très rapidement. La forme la plus caractéristique est la capsulite rétractile où l’épaule est complètement raide.
2) Coiffe des rotateurs :
C’est un manchon tendineux comprenant 4 tendons plus 1. Elle permet un centrage actif de la tête sur la glène dans le mouvement d’élévation du membre supérieur.
Les tendons sont d’avant en arrière, le subscapulaire, le supra-épineux, l’infra-épineux et le petit rond. Le 5° tendon est le tendon du long biceps qui s’insert sur la partie supérieure de la glène et qui a un trajet intra-articulaire pour passer dans la gouttière bicipitale.
La coiffe des rotateurs passe sous le défilé sous-acromial. Elle s’oppose à la force d’ascension de la tête exercée par le deltoïde.
3) Tendinopathies :
Selon Neer, toute pathologie de la coiffe vient d’un conflit répétitif des tendons de la coiffe et de la bourse. C’est la théorie du conflit sous-acromial. Elle peut aller jusqu’à la rupture de la coiffe. Il y a une augmentation des risques si l’acromion est courbe.
Il existe d’autres théories comme la sénescence tendineuse qui est un tendon moins résistant avec l’âge donc qui a une diminution d’élasticité, de cellules (ténocytes), de sa capacité de vascularisation. C’est un facteur intervenant dans la tendinopathie.
Les autres facteurs sont les micro-traumatismes sportifs ou répétés. Il faut aussi penser aux chutes.
II) Examen clinique :
La trilogie de l’examen clinique est l’interrogatoire, l’examen et les radiographies standards.
1) Interrogatoire :
a) Douleur :
On se renseigne sur le début, sur le rythme (nocturne), sur le siège, sur les gestes qui aggravent.
Il y a souvent des douleurs nocturnes ou au repos mais ce n’est pas une polyarthrite rhumatoïde. Le siège se situe souvent un peu à distance.
b) Raideur :
Elle est inconstante.
Toute raideur n’est pas une capsulite rétractile.
c) Perte de fonction :
On demande au patient s’il a des maladresses, une sensation d’instabilité.
d) Autres facteurs :
On s’interroge sur la profession, le sport pratiqué, les pathologies associées, le côté dominant.
2) Inspection et palpation :
Le sujet est torse nu et l’examen se fait comparativement.
A l’inspection, on regarde la façon de se dévêtir. On recherche les amyotrophies, la présence de tuméfactions et d’hématomes.
A la palpation, on va voir les articulations sterno et acromio-claviculaire, les muscles trapèze et angulaire de la scapula. On palpe aussi le rachis cervical.
3) Mobilité :
On teste les épaules en actif et en passif. On examine en passif quand la mobilité active est diminuée.
On étudie :
– l’élévation antérieure ;
– la rotation externe : la RE1 se teste avec un patient ayant les coudes au corps et fléchis à 90°. La RE2 se teste avec un patient ayant les bras à 90° d’abduction et les coudes fléchis à 90° ;
– la rotation interne : on la mesure par rapport à la position du pouce atteint sur l’épineuse.
Le rotateur interne de la coiffe est le sous-scapulaire qui s’associe au grand dorsal.
Les rotateurs externes de la coiffe sont le sous-épineux et le petit rond qui s’associent au deltoïde postérieur.
A ce stade, on peut faire 3 remarques :
– la présence d’un arc douloureux en élévation ou à l’abaissement qui signe un conflit ou une souffrance sous-acromiale ;
– une raideur majeure donc l’examen s’arrête ;
– une mobilité active très réduite et passive normale ce qui fait penser à une épaule pseudo-paralytique.
4) Manœuvres de conflit :
Ce sont 3 manœuvres qui cherchent à reproduire l’écrasement de l’espace sous-acromial donc la douleur.
Ces manœuvres ne sont pas spécifiques d’un tendon mais elles sont très localisées.
a) Manœuvre de Neer :
Elle se fait en passif. Le patient est debout ou assis avec les mains en pronation. Puis il fait une élévation passive dans le plan de la scapula. Une main du thérapeute est sur l’épaule.
b) Manœuvre de Hawkins :
Elle se fait en passif. Le patient a les bras en avant et en abduction à 90° et les coudes fléchis à 90°. On fait une rotation interne forcée.
c) Manœuvre de Yocum :
On demande au patient d’attraper l’épaule opposée. Le thérapeute a une main sur le coude et on demande au patient de résister à l’abaissement de son coude.
5) Manœuvres spécifiques à chaque tendon :
a) Muscle supra-épineux :
C’est le tendon le plus lésé. On aura une amyotrophie de la fosse sus-épineuse.
On fait la manœuvre de Jobe. Les bras sont en abduction à 90° avec les mains avancées d’une angulation de 30°. Les pouces sont dirigés vers le sol. On demande au patient de résister à la force du thérapeute exercée vers le sol. S’il ne peut pas, le muscle supra-épineux est rompu. Ce test est fiable à 95%.
b) Muscle infra-épineux :
On recherche une amyotrophie de la fosse sous-épineuse.
On fait une RE1 contrariée ou une RE2 contrariée. Il y a une nette différence entre le côté sain et le côté atteint. C’est un test de manque de force.
c) Muscle long biceps :
Il est difficile de le dépister car les tests sont peu fiables.
Donc la seule certitude que l’on a c’est quand il est rompu car à la palpation on sent une boule quand on fait une flexion contrariée.
d) Muscle sous-scapulaire :
On a le test de Gerber ou lift-off test. Il est fiable à 80%.
On demande au patient de mettre sa main contre son dos puis de la décoller. S’il ne peut pas, le muscle est rompu. Lors d’une rupture partielle, on demande au patient de pousser contre la résistance du thérapeute.
Quand le tendon est rompu, le patient a une rotation externe excessive en passif.
6) Instabilité et hyperlaxité :
a) Contexte d’instabilité :
Le plus souvent, l’instabilité est due à une rupture de la partie antérieure du labrum (90%) ou de la partie postérieure (10%).
On apprécie l’hyperlaxité grâce :
– au test des tiroirs antérieur et postérieur ;
– au sulcus test de Neer : le patient est couché et on abaisse passivement son épaule. Il peut y avoir une décoaptation avec un tiroir et une apparition d’un sillon ;
– à sa diffusion : recurvatum des coudes et des genoux.
L’hyperlaxité est génétique et ce sont des mouvements anormalement amples. Elle favorise l’instabilité.
Le traitement chirurgical d’une instabilité chez un hyperlaxe est soumis à l’échec.
Pour les instabilités antérieures, on cherche :
– une appréhension à l’armer : le patient a les bras en abduction à 90° et en rotation externe forcée, les coudes étant fléchis à 90°. Là, il craint une luxation ;
– le relocation test de Jobe : c’est le même test mais le patient est en décubitus. De la main interne, le thérapeute empêche la tête de se luxer et la crainte disparaît.
b) Luxation :
Les lésions lors de l luxation antéro-interne sont :
– des lésions constantes : ce sont la rupture de la capsule ligamentaire soit par déchirure à son insertion, soit par décollement avec le périoste de la scapula, ou une lésions du bourrelet ;
– des lésions associées : ce sont une fracture du rebord de la glène, une encoche céphalique, une rupture de la coiffe, une atteinte du nerf circonflexe ou autre ;
– des lésions neurologiques.
Les luxations postérieures sont rares. Le mécanise est une chute sur la main avec le bras en rotation interne ou un choc direct antérieur sur l’épaule ou des crises comitiales ou une électrocution. L’examen se fait par la radio.
7) Autres causes de douleur :
Toute épaule douloureuse n’est pas synonyme d’une pathologie de la coiffe.
Il faut penser :
– à l’articulation sterno-claviculaire : arthrose, lésions dégénératives, chez les femmes ménopausées. Elle donne une douleur antérieure. Le patient a une grosse tuméfaction localisée ;
– à l’articulation acromio-claviculaire : on la retrouve dans les pathologies traumatiques ou micro-traumatiques. Elle est souvent touchée. On a une douleur à la palpation et à l’adduction horizontale croisée. Ces pathologies peuvent entraîner de l’arthrose ;
– au syndrome du défilé thoraco-brachial : il entraîne des paresthésies dans le membre supérieur en particulier la nuit. L’examen de l’épaule sera normal ;
– aux lésions neuro-périphériques :
+ Nerf sus-scapulaire : il vient des racines C4/C5. Il passe par l’échancrure coracoïdienne puis vers l’épine de la scapula. Il est sensitif et surtout moteur des muscles sus et du sous-épineux. Il peut être le siège de compression et/ou d’étirement. C’est très fréquent chez les joueurs de volley-ball. Le patient a une douleur de la région postérieure avec un manque de force et de précision. Cela se traite par le repos sportif et une injection de corticoïdes dans l’échancrure. On fait un traitement chirurgical lors de la présence d’un kyste ;
+ Syndrome de Parsonage-Turner ou névralgie amyotrophique de l’épaule : le mécanisme lésionnel est inconnu. On voit ça après une affection virale, une vaccination et parfois rien. L’examen clinique est normal. La douleur est postérieure mais peut être plus diffuse. Il concerne les racines entre C4 et C6. Après le patient a toujours aussi mal mais il a une amyotrophie. L’examen peut être aidé par un électromyogramme ;
+ Nerf du grand dentelé : c’est peu douloureux. Le diagnostic se fait par la constatation d’un décollement du bord interne de la scapula. On peut lui demander de faire des pompes contre un mur. Cette pathologie survient lors de traumatismes sur l’épaule comme la portée longue d’un sac lourd sur le dos. Le traitement est la suppression de la cause ;
+ Nerf spinal : c’est le nerf moteur du trapèze. C’est une pathologie toujours traumatique violente sur les cervicales ou iatrogène après chirurgie des ganglions. Le patient a une perte de l’élévation de la ceinture scapulaire.
8) Score de Constant :
Les 4 items sont la douleur, le retentissement fonctionnel, la mobilité et la force.
9) Examen clinique général :
On regarde particulièrement le rachis cervical. On recherche la mobilité, le déficit moteur et/ou sensitif.
On fait aussi un examen neurologique.
On interroge aussi sur une pathologie de l’épaule non mécanique donc inflammatoire (PR), tumorale, infectieuse.
Il faut aussi penser aux douleurs projetées (douleurs sous-phréniques, thoraciques).
10) Radiographies simples :
Les clichés radiographiques indispensables sont :
– une face en rotation neutre, en rotation externe et interne ;
– un profil de coiffe (Lamy) ;
– un profil de glène (Bernageau).
Les examens de seconde intention sont :
– l’échographie ;
– l’arthroscanner ;
– l’IRM et l’arthro-IRM ;
– la scintigraphie ;
– l’arthroscopie.
III) Formes cliniques de l’épaule douloureuse non traumatique :
1) Tendinopathie non rompue non calcifiante :
La douleur est antéro-externe et déclenchée à l’élévation du bras. Le patient à une gêne à l’habillage et au passage des vitesses. Les anti-inflammatoires ne calment pas beaucoup cette douleur.
La raideur est variable et parfois absente. Elle est surtout de type antalgique.
Les mobilités active et passive sont diminuées de façon identique.
Les signes de conflit sont positifs. Les signes de rupture sont négatifs.
Les radios sont normales ou elles montrent un acromion courbe.
Le traitement est le repos professionnel et/ou sportif. Les AINS, les antalgiques et les décontracturants sont peu efficaces. On fait une rééducation surtout si le patient est raide donc on essaye de l’assouplir. La physiothérapie n’est qu’un adjuvant. Les infiltrations cortisoniques peuvent être utilisées mais pas plus de 3 avec un opérateur entraîné et radioguidées. La chirurgie est exceptionnelle.
2) Principes de rééducation :
Il faut assouplir pour soulager et pour examiner.
On soulage par des massages, de la chaleur.
On fait de la physiothérapie, des ultrasons.
On fait de la mobilisation passive.
Il faut apprendre au patient les techniques car il doit faire des séances courtes et répétitives (4 fois par jour).
La balnéothérapie est très bénéfique en cas d’opération de l’épaule. Une fois l’épaule assouplie, on renforce les muscles abaisseurs extrinsèques et de la coiffe ou intrinsèques. On fait des exercices en concentrique, en excentrique, contre-résistance.
3) Tendinopathie calcifiante :
C’est une pathologie très fréquente. On ne sait pas bien l’origine.
Elle touche plus la femme. Ce sont des amas de cristaux d’hydroxyapatite qui répondent à un cycle de développement en 3 phase : phase d’accumulation de cristaux avec des formes non symptomatiques, phase de transformation des cristaux qui est douloureuse et qui peut simuler une arthrite infectieuse, phase de décalcification.
Elle est souvent bilatérale.
Il n’y a pas de rapport entre la genèse de la calcification et le taux de calcium.
La symptomatologie est identique à celle de la tendinopathie non rompue non calcifiante. Cependant, il y a une bursite calcifiante hyperalgique entraînant une impotence totale de l’épaule pour laquelle on donne un traitement morphinique. Le patient a de la fièvre et des paramètres inflammatoires (VS et CRP augmentées). La phase aigue dure environ 2 jours puis parfois on a la guérison spontanée de a calcification.
A la radio, on peut observer 4 types de calcification (A, B, C ou D).
Le traitement est le repos, les AINS qui sont peu efficaces sauf sur la bursite. La rééducation a peu d’intérêt. On fait des infiltrations sous-acromiales. Si ces traitements sont en échec, on fait une ponction radio-guidée. On peut aussi faire une lithotritie qui casse les cristaux ossifiés. C’est une application des techniques rénales sur les cristaux en général. Quand rien ne marche, on peut proposer une chirurgie arthroscopique d’exérèse. Donc on ouvre le tendon.
4) Rupture de coiffe :
L’épaule pseudo-paralytique est un cas rare du sujet âgé avec rupture massive de la coiffe. La mobilité active est nulle et la mobilité passive est normale.
A la radio, on voit l’ascension de la tête humérale.
Le patient a une épaule douloureuse plus ou moins raide. C’est une pathologie fréquente. On a des signes de conflit et de rupture d’un ou plusieurs tendons. Les radios sont sub-normales donc on fait d’autres examens pré-opératoires. L’évolution est le pincement de l’espace et l’ascension de la tête humérale.
Le traitement est d’abord médical donc on assouplit et on calme les douleurs par la physiothérapie, la thérapeutique manuelle. Les infiltrations se font intra-articulaires. Dans 2/3 des cas, le résultat est satisfaisant. La drée du traitement est de 4 mois sauf chez quelqu’un de jeune où on opère plus rapidement.
La décision chirurgicale se fait au cas par cas selon :
– l’impotence fonctionnelle douloureuse ;
– l’âge, la profession, la motivation, la souplesse articulaire ;
– le degré de rétraction tendineuse.
Le traitement consiste à la réinsertion tendineuse et une acromioplastie à ciel ouvert avec arthroscopique. Puis, le patient reste 45 jours sans rééducation active. On apprécie le résultat au bout de 6 mois.
La qualité de l’opérateur et la rééducation sont très importantes.
Quand la réparation est impossible avec un échec du traitement médical, on fait une décompression arthroscopique avec ténodèse du long biceps. C’est un geste palliatif que la douleur. On peut faire une chirurgie dite de lambeau musculaire donc on transfert le deltoïde, le long dorsal.
5) Capsulite rétractile :
C’est particulier à l’épaule.
C’est une maladie mystérieuse. Son origine est peut être neuro-végétative. Il y a beaucoup de ressemblance avec l’algoneurodystrophie.
Le diabète est un terrain favorisant. Il y a aussi un terrain psychologique comme l’anxiété.
Les facteurs favorisants sont les traumatismes, la chirurgie, les médicaments (anti-épileptiques, barbituriques, traitements de la tuberculose, trithérapie) et les pathologies médicales.
L’évolution se fait en 3 phases sur 18 mois :
– la 1° phase : elle peut durer quelques semaines avec une épaule douloureuse comme pour une tendinopathie ;
– la 2° phase : c’est la phase d’état. C’est une épaule gelée sans rotation externe ;
– la 3° phase : elle correspond à la disparition des douleurs nocturnes et à la récupération de mobilité qui n’est pas complète.
La récupération est presque totale.
Les formes successives bilatérales sont très fréquentes.
La douleur est permanente et rebelle. La raideur est majeure en actif et en passif.
Les radios simples sont normales.
A l’arthrographie, on voit une rétraction capsulaire.
L’IRM donne des renseignements sur le stade évolutif.
Le traitement est avant tout médical. On fait appel aux infiltrations cortisoniques en intra-articulaires guidées.
La rééducation se fait en piscine.
On peut faire une arthro-distension qui est l’injection en force d’anesthésiant local souvent jusqu’à explosion de la capsule.
L’arthrolyse chirurgicale est exceptionnelle.
6) Algodystrophie :
C’est une forme voisine de la capsulite rétractile touchant l’os.
On a des anomalies à l’IRM sur l’os et à la scintigraphie osseuse.
On a une atteinte de la main et des troubles visibles de la peau.
Le traitement est médical avec l’utilisation de calcitonine qui arrête l’emballement du turn-over osseux.
Le pronostic est meilleur si le traitement est précoce et non agressif.
7) Arthrose :
La néo-arthrose acromio-humérale est une évolution terminale d’une rupture étendue de la coiffe.
L’omarthrose est l’arthrose entre la glène et la tête humérale. L’arthrose est soit primitive, soit secondaire à des facteurs, des traumatismes ou des microtraumatismes. L’omarthrose peut être centrée ou excentrée donc la tête humérale est ou n’est pas en face de la glène car l’omarthrose peut être associée une rupture de coiffe.
Elle s’exprime par des douleurs, des raideurs et des épanchements synoviaux.
Les radios et l’arthro-scanner montrent les lésions arthrosiques.
On peut avoir des arthroses acromio-claviculaires et sterno-claviculaires.
Elles entraînent des douleurs et des tuméfactions localisées.
Le traitement est d’abord médical. Ce sont des antalgiques, des AINS, une rééducation douce, des infiltrations radio-guidée surtout lors d’un épanchement, la visco-supplémentation où on injecte dans l’articulation de l’acide hyaluronique qui est un constituant du cartilage.
Chez quelqu’un qui souffre, on fat une arthroplastie (prothèse) totale sur une omarthrose centrée.
Chez quelqu’un avec une omarthrose excentrée, on fait une arthroplastie inversée.
8) Ostéonécrose :
Elle est primitive ou secondaire.
Les causes sont les traumatismes et la corticothérapie.
Au début, les radios sont normales et sont en retard de 6 à 8 semaines.
Elle évolue vers l’omarthrose qui reste centrée.
9) Instabilité :
Les instabilités antéro-inférieures représentent 95% des instabilités.
Elle touche le sujet jeune et sportif.
Elle est due à une luxation, une subluxation ou à une épaule douloureuse.
Le patient a une appréhension à l’armer du bras.
On recherche une hyperlaxité associée.
Après 50 ans, une instabilité est une rupture de coiffe.
On fait des radios standards et un arthro-scanner pour confirmer le diagnostic.
Le traitement d’une luxation est une réduction puis une immobilisation courte et une rééducation pour assouplir et travailler la proprioception.
On ne fait pas de chirurgie en urgence. On tient compte de l’hyperlaxité.
La chirurgie se fait au cas par cas. On la fait sur une luxation traumatique du sujet jeune et sportif sans hyperlaxité.
On ne fait pas de chirurgie sur des luxations volontaires.
Le taux de récidives après chirurgie est inférieur à 5%. Elle permet des activités sportives avec parfois une limitation de la rotation externe. Il y a une possible évolution vers l’arthrose.
